ATENCION PILOTOS!!!
Sistema de inscripcion via internet para agilizar y facilitar a los organizadores
1-  INCRIPCION ELECTRONICA:
2 - LLENE LOS CAMPOS CON SUS DATOS E IMPRIMA.
3 - CLICK EN "ENVIAR", FORMULARIO COMPLETADO SERA ENVIADO A FEPAM PARA VERIFICACION.
4 - ENTREGUE LA FICHA IMPRESA AL REPRESENTANTE DE LA PRUEBA EL DIA DEL EVENTO.
5 - ABONE EL VALOR DE LA INSCRIPCION, PARA PARTICIPAR OFICIALMENTE.
6- EL PILOTO ES RESPONSABLE POR EL EXTRAVIO DEL TRANSPONDER (US$ 200.oo).

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FICHA DE INSCRIPCION

Nombre:
Apellido:
E-mail:
Categoria: Numero Moto:
Patrocinio:
Afiliacion:
Grupo Sanguineo: Factor RH:
Direccion:
Barrio:
Ciudad: Tel:
Moto Club: Licencia ULM:

CAMPEONATO OFICIAL:   PRUEBA:

Seguro Contra Accidentes ------- Si------ No
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TERMINOS DE RESPONSABILIDAD
Yo, piloto de prueba de motociclismo abajo firmante, asumo todas las responsabilidades
durante la realización de la prueba arriba citada, desligando a sus patrocinadores, organizadores y auspiciantes de todo y qualquier accidente que por ventura pueda acontecer conmigo o con terceros, o sea yo el causante, bien como me declaro conocedor del reglamento, de la pista y de la prueba, y reglamento publicitario, estando conciente de todos sus términos.


      ___________________________      
Firma del piloto


, de de
Lugar                           Dia              Mes            -  --------Año
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(En caso de que la ficha no sea entregada a las autoridades con su respectiva firma,
pago de inscripcion y su respectiva verificacion de la moto, la misma no tiene valor.)


VERIFICACION

Nº DE LA MOTO....................CILINDRADAS..............CATEGORIA......................

FIRMA. DIRECTOR TÉCNICO...............................................FECHA....../....../.......